Lamedxan 10 Fremed 3 vỉ x 10 viên (Rivaroxaban)

Thành phần

• Rivaroxaban: 10mg

Công dụng (Chỉ định)

Người lớn:

• Phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch toàn thân ở các bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim với một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ, như suy tim sung huyết, tăng huyết áp, ≥ 75 tuổi, đái tháo đường, có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua.
• Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE), phòng ngừa DVT và PE tái phát ở người lớn (xem Cảnh báo và thận trọng khi dùng thuốc cho bệnh nhân bị PE có huyết động không ổn định).

Bệnh nhi:

• Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) và phòng ngừa tái phát VTE ở trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi và nặng hơn 50 kg sau ít nhất 5 ngày bắt đầu điều trị chống đông bằng đường tiêm.

Liều dùng

Phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch toàn thân ở người lớn

Liều khuyến cáo là 20 mg/lần/ngày, cũng là liều khuyến cáo tối đa.

Nên điều trị với rivaroxaban trong thời gian dài nếu lợi ích phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch toàn thân vượt trội so với nguy cơ chảy máu (xem phần Cảnh báo và thận trọng khi dùng thuốc).

Nếu quên uống một liều thuốc, uống ngay khi nhớ ra và tiếp tục uống ngày 1 lần theo khuyến cáo vào ngày tiếp theo. Không nên dùng liều gấp đôi trong cùng một ngày để bù cho liều thuốc đã quên.

Điều trị và phòng ngừa tái phát DVT và PE ở người lớn:

• Liều khuyến cáo khởi đầu để điều trị DVT hoặc PE cấp tính là 15 mg x 2 lần/ngày trong 3 tuần đầu tiên, sau đó là 20 mg/lần/ngày để tiếp tục điều trị và phòng ngừa tái phát DVT và PE.
• Xem xét điều trị trong thời gian ngắn (ít nhất 3 tháng) ở bệnh nhân bị DVT/PE bị tác động bởi các yếu tố nguy cơ nhất thời (như đại phẫu hoặc chấn thương gần đây). Thời gian điều trị dài hơn đối với bệnh nhân bị DVT/PE có yếu tố khởi phát không liên quan đến các yếu tố nguy cơ lớn nhất thời, hoặc bị DVT/PE không có yếu tố khởi phát, hoặc có tiền sử tái phát DVT/PE.
• Khi chỉ định phòng ngừa kéo dài tái phát DVT và PE (sau khi điều trị DVT/PE ít nhất 6 tháng), liều khuyến cáo là 10 mg/lần/ngày. Ở bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát DVT/PE, như có bệnh kèm theo biến chứng, hoặc bệnh nhân tiến triển tái phát DVT hay PE trên liều phòng ngừa kéo dài 10 mg/lần/ngày, nên xem xét dùng liều rivaroxaban 20 mg/lần/ngày.

Thời gian điều trị và lựa chọn liều phụ thuộc vào từng bệnh nhân sau khi đánh giá cẩn thận lợi ích điều trị so với nguy cơ chảy máu (xem phần Cảnh báo và thận trọng khi dùng thuốc).

Để hỗ trợ cho việc chuyển liều từ 15 mg sang 20 mg sau 21 ngày, đã có liệu trình khởi đầu điều trị 4 tuần đầu tiên của rivaroxaban trong điều trị DVT/PE.

Nếu bệnh nhân quên 1 liều thuốc trong chế độ liều 15 mg x 2 lần/ngày (ngày 1 – 21), bệnh nhân nên dùng ngay để đảm bảo đủ 30 mg/ngày. Trong trường hợp này, có thế uống 2 viên 15 mg cùng một lúc, và ngày hôm sau tiếp tục uống 15 mg đều đặn ngày 2 lần như thường lệ.

Nếu bệnh nhân quên 1 liều thuốc trong chế độ liều 1 lần/ngày, phải uống ngay khi nhớ ra và ngày hôm sau phải tiếp tục uống thuốc 1 lần/ngày như khuyến cáo. Không nên dùng liều gấp đôi trong cùng 1 ngày để bù liều đã quên.

Điều trị VTE và phòng ngừa tái phát VTE ở trẻ em và thanh thiếu niên:

• Nên điều trị bằng rivaroxaban ở trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi sau ít nhất 5 ngày khởi đầu điều trị kháng đông bằng đường tiêm (xem Đặc tính dược lực học).

Liều cho trẻ em và thanh thiếu niên dựa trên cân nặng.

• Từ 50 kg trở lên: Liều khuyến cáo 20 mg/lần/ngày. Đây là liều tối đa hàng ngày.
• Từ 30 đến 50 kg: Liều khuyến cáo 15 mg/lần/ngày. Đây là liều tối đa hàng ngày.
• Đối với những bệnh nhân có cân nặng dưới 30 kg, tham khảo liều khuyến cáo ở dạng bào chế cốm pha hỗn dịch uống.

Nên theo dõi cân nặng của trẻ và xem xét liều lượng thường xuyên để đảm bảo duy trì liều điều trị. Chỉ nên điều chỉnh liều dựa trên trọng lượng cơ thể.

Nên tiếp tục điều trị ít nhất 3 tháng ở trẻ em và thanh thiếu niên. Điều trị có thể kéo dài đến 12 tháng nếu cần thiết trên lâm sàng. Không có dữ liệu ở trẻ em để tham khảo cho việc giảm liều sau 6 tháng điều trị. Lợi ích/nguy cơ của việc tiếp tục điều trị sau 3 tháng nên được đánh giá trên từng bệnh nhân có tính đến nguy cơ huyết khối tái phát so với nguy cơ chảy máu.

Nếu quên uống một liều, uống thuốc càng sớm càng tốt sau khi nhớ ra, nhưng phải cùng ngày. Nếu không thực hiện được, bệnh nhân nên bỏ qua liều đã quên và tiếp tục uống như chỉ định. Bệnh nhân không nên dùng gấp đôi liều để bù cho liều đã quên.

Chuyển đổi từ các thuốc đối kháng vitamin K (VKA) sang rivaroxaban

Phòng ngừa đột quỵ và tắc mạch hệ thống:

• Ngừng sử dụng VKA và bắt đầu với rivaroxaban khi Chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) ≤ 3,0.
• Điều trị và phòng ngừa tái phát DVT, PE ở người lớn và điều trị và phòng ngừa tái phát VTE ở bệnh nhi: Ngừng điều trị với VKA và bắt đầu với rivaroxaban ngay khi chỉ số INR ≤ 2,5.
• Khi chuyển từ VKA sang rivaroxaban, chỉ số INR sẽ tăng giả sau khi dùng rivaroxaban. Chỉ số INR không có giá trị đo lường hoạt tính chống đông của rivaroxaban (xem Tương tác, tương kỵ của thuốc).

Chuyển từ rivaroxaban sang các thuốc kháng Vitamin K (VKA):

• Tác dụng chống đông có khả năng không đáp ứng đầy đủ trong thời gian chuyển đổi từ rivaroxaban sang VKA. Cần đảm bảo đáp ứng chống đông liên tục trong bất kỳ thời gian chuyển đổi sang một thuốc chống đông thay thế khác, cần lưu ý rằng rivaroxaban có thể góp phần làm tăng INR.
• Ở bệnh nhân chuyển từ rivaroxaban sang VKA, nên sử dụng đồng thời rivaroxaban và VKA cho tới khi chỉ số INR ≥ 2,0. Trong hai ngày đầu tiên của giai đoạn chuyển đổi thuốc, nên khởi đầu liều VKA tiêu chuẩn, sau đó điều chỉnh liều theo chỉ số INR. Khi bệnh nhân sử dụng đồng thời rivaroxaban và VKA, nên kiểm tra chỉ số INR trước liều kế tiếp của rivaroxaban nhưng phải sau 24 giờ so với liều trước đó. Khi ngừng sử dụng rivaroxaban, tiến hành xét nghiệm INR ít nhất 24 giờ sau liều cuối cùng để có kết quả tin cậy (xem Tương tác, tương kỵ của thuốc và Đặc tính dược động học).

Bệnh nhi:

• Trẻ em chuyển từ rivaroxaban sang VKA cần tiếp tục dùng rivaroxaban trong 48 giờ sau liều VKA đầu tiên. Sau 2 ngày dùng đồng thời, nên đo INR trước liều rivaroxaban tiếp theo. Nên tiếp tục sử dụng đồng thời rivaroxaban và VKA cho đến khi INR ≥ 2,0. Ngay sau khi ngừng rivaroxaban, 24 giờ sau có thể làm xét nghiệm INR (xem ở trên và Tương tác, tương kỵ của thuốc).

Chuyển từ các thuốc chống đông đường tiêm sang rivaroxaban:

• Ở bệnh nhân cả người lớn và trẻ em hiện đang sử dụng thuốc chống đông đường tiêm, ngừng sử dụng các thuốc chống đông đường tiêm và bắt đầu dùng rivaroxaban trước thời điểm tiêm thuốc tiếp theo từ 0-2 giờ (ví dụ: heparin trọng lượng phân tử thấp) hoặc ở thời điểm ngưng các thuốc tiêm truyền liên tục (ví dụ: heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch).

Chuyển từ rivaroxaban sang các thuốc chống đông đường tiêm:

• Ngừng rivaroxaban và bắt đầu liều đầu tiên của thuốc chống đông đường tiêm vào thời điểm dùng liều rivaroxaban tiếp theo.

Đối tượng đặc biệt:

Suy thận:

Người lớn:

• Dữ liệu lâm sàng còn hạn chế ở những bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinine 15 – 29 ml/phút) cho thấy nồng độ rivaroxaban trong huyết tương tăng lên đáng kể. Vì vậy nên thận trọng khi dùng rivaroxaban ở những bệnh nhân này. Không khuyến cáo sử dụng rivaroxaban trên những bệnh nhân có độ thanh thải creatinine CrCl < 15 ml/phút (xem Cảnh báo và thận trọng khi dùng thuốc và Đặc tính dược động học).
• Ở bệnh nhân suy thận trung bình (CrCl 30 – 49 ml/phút) hoặc nặng (CrCl 15 – 29 ml/phút), liều khuyến cáo được áp dụng như sau:
• Trong phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch toàn thân ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (SPAF), liều khuyến cáo là 15 mg/lần/ngày (xem Đặc tính dược động học).
• Trong điều trị và phòng ngừa tái phát DVT và PE: Bệnh nhân nên được dùng liều 15 mg x 2 lần/ngày trong 3 tuần đầu tiên. Sau đó, khi liều khuyến cáo 20 mg/lần/ngày nên cân nhắc giảm liều từ 20 mg/lần/ngày xuống còn 15 mg/lần/ngày nếu nguy cơ chảy máu được đánh giá là nhiều hơn nguy cơ tái phát DVT và PE. Liều khuyến cáo 15 mg được dựa vào các thông số nghiên cứu dược động học và chưa được nghiên cứu lâm sàng ở đối tượng này (xem Cảnh báo và thận trọng khi dùng thuốc, Đặc tính dược lực học và Đặc tính dược động học).
• Khi liều khuyến cáo 10 mg/lần/ngày, không cần điều chỉnh liều so với liều khuyến cáo.
• Không cần điều chỉnh liều ở những bệnh nhân bị suy thận nhẹ (độ thanh thải creatinine 50 – 80 ml/phút) (xem Đặc tính dược động học).

Trẻ em:

• Trẻ em và thanh thiếu niên bị suy thận nhẹ (độ lọc cầu thận 50 – 80 ml/phút/1,73m²): Không cần điều chỉnh liều, dựa trên dữ liệu ở người lớn và dữ liệu còn hạn chế ở bệnh nhi (xem Đặc tính dược động học).
• Trẻ em và thanh thiếu niên bị suy thận vừa hoặc nặng (độ lọc cầu thận < 50 ml/phút/1,73m²): không khuyến cáo dùng rivaroxaban vì chưa có dữ liệu lâm sàng (xem Cảnh báo và thận trọng khi dùng thuốc).

Suy gan:

• Chống chỉ định rivaroxaban ở các bệnh nhân mắc bệnh gan đi kèm với bệnh đông máu và nguy cơ chảy máu có liên quan về mặt lâm sàng bao gồm các bệnh nhân xơ gan Child Pugh B và C (xem Chống chỉ định và Đặc tính dược động học).
• Không có dữ liệu lâm sàng ở trẻ em bị suy gan.

Người già:

• Không cần chỉnh liều (xem Đặc tính dược động học).

Cân nặng cơ thể:

• Ở người lớn, các vấn đề về cân nặng cơ thể (< 50 kg hoặc > 120 kg) chỉ ảnh hưởng nhỏ lên nồng độ rivaroxaban trong huyết tương (dưới 25%). Không cần điều chỉnh.
• Đối với bệnh nhi, liều được xác định dựa trên cân nặng cơ thể.

Giới tính:

• Không cần chỉnh liều (xem Đặc tính dược động học).

Bệnh nhân cần chuyển nhịp:

• Rivaroxaban có thể được bắt đầu hoặc tiếp tục trên những bệnh nhân cần chuyển nhịp.
• Đối với bệnh nhân chuyển nhịp dựa vào siêu âm tim qua thực quản mà không được điều trị kháng đông trước đó, rivaroxaban nên được bắt đầu ít nhất 4 giờ trước chuyển nhịp để đảm bảo hiệu quả kháng đông (xem Đặc tính dược lực học và Đặc tính dược động học). Nên xác nhận bệnh nhân có sử dụng rivaroxaban đúng theo chỉ định hay không trước khi chuyển nhịp Các quyết định về thời gian khởi đầu điều trị và thời gian điều trị nên được dựa vào các hướng dẫn điều trị kháng đông ở bệnh nhân chuyển nhịp.

Bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim đã được PCI (can thiệp mạch vành qua da) có đặt stent:

• Kinh nghiệm còn hạn chế về việc giảm liều rivaroxaban còn 15 mg/lần/ngày (hay 10 mg/lần/ngày ở những bệnh nhân suy thận trung bình [CrCl 30-49 ml/phút]) bổ sung chất ức chế P2Y12 trong tối đa là 12 tháng ở những bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim cần thiết uống thuốc kháng đông và trải qua PCI có đặt stent. (xem Cảnh báo và thận trọng khi dùng thuốc, Đặc tính dược động học).

Bệnh nhi:

• Tính an toàn và hiệu quả của rivaroxaban ở trẻ em từ 0-18 tuổi chưa được thiết lập trong chỉ định phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch toàn thân ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Hiện tại chưa có dữ liệu. Do đó, rivaroxaban không được khuyến cáo sử dụng cho trẻ em dưới 18 tuổi trong các chỉ định khác ngoài điều trị VTE và phòng ngừa tái phát VTE.

Cách dùng

Người lớn:

• Rivaroxaban dùng bằng đường uống và nên được uống cùng với thức ăn (xem Đặc tính dược động học).

Nghiền viên thuốc:

• Đối với bệnh nhân không thể nuốt nguyên viên, có thể nghiền viên thuốc và pha trong nước hay táo xay nhuyễn ngay trước khi uống. Sau khi uống viên rivaroxaban 15 mg hay 20 mg đã nghiền, thì nên ăn ngay sau đó.
• Viên rivaroxaban đã nghiền có thể được uốngqua ống thông dạ dày (Xem Đặc tính dược động học).

Trẻ em và thanh thiếu niên nặng hơn 50 kg:

• Rivaroxaban được dùng bằng đường uống.
• Bệnh nhân nên nuốt nguyên viên với chất lỏng. Nên dùng thuốc cùng với thức ăn Nên uống thuốc cách nhau khoảng 24 giờ.
• Trong trường hợp bệnh nhân nhổ thuốc ra ngay lập tức hoặc nôn ra trong vòng 30 phút sau khi uống thì nên uống liều mới. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân nôn sau khi uống thuốc hơn 30 phút, không nên dùng lại liều đó và dùng liều tiếp theo như lịch trình.
• Không được chia nhỏ viên thuốc để dùng một phần liều của viên thuốc.

Nghiền viên thuốc:

• Đối với những bệnh nhân không thể nuốt nguyên viên thuốc, nên sử dụng rivaroxaban dạng cốm pha hỗn dịch uống. Nếu hỗn dịch uống không có sẵn ngay lập tức, khi được kê đơn rivaroxaban liều 15 mg hoặc 20 mg, có thể nghiền viên 15 mg hoặc 20 mg và pha với nước hoặc táo xay nhuyễn ngay trước khi uống.
• Viên rivaroxaban đã nghiền có thể được uống qua ống thông dạ dày (Xem Đặc tính dược động học).

Quá liều

Không sử dụng trong trường hợp sau (Chống chỉ định)

• Mẫn cảm với hoạt chất hoặc bất cứ thành phần tá dược nào của thuốc.
• Bệnh nhân đang chảy máu nghiêm trọng trên lâm sàng.
• Rivaroxaban chống chỉ định bệnh nhân có tổn thương hoặc có bệnh lý, nếu được xem là một nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, bao gồm đang loét đường tiêu hóa hoặc gần đây có loét đường tiêu hóa, xuất hiện khối u ác tính với nguy cơ chảy máu cao, gần đây có tổn thương não hoặc cột sống, gần đây có phẫu thuật não, cột sống hoặc mắt, xuất huyết nội sọ gần đây, được biết hoặc nghi ngờ giãn tĩnh mạch thực quản, dị dạng động-tĩnh mạch, phình mạch máu hoặc các bất thường mạch máu lớn trong cột sống hoặc nội sọ.
• Rivaroxaban chống chỉ định ở bệnh nhân đang được điều trị với các thuốc chống đông khác (ví dụ heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin, dalteparin…), các dẫn xuất heparin (fondaparinux, …), các thuốc chống đông đường uống (warfarin, dabigatran etexilate, apixaban, …) ngoại trừ các trường hợp cụ thể trong giai đoạn chuyển từ một thuốc chống đông này sang một thuốc chống đông khác (xem phần Liều dùng, cách dùng) hoặc khi UFH được cho ở liều cần thiết để duy trì việc mở ống thông động mạch hoặc tĩnh mạch trung tâm (xem phần Tương tác, tương kỵ của thuốc).
• Chống chỉ định rivaroxaban ở các bệnh nhân mắc bệnh gan đi kèm với bệnh đông máu và nguy cơ chảy máu có liên quan về mặt lâm sàng bao gồm các bệnh nhân xơ gan Child Pugh B và C (xem phần Đặc tính dược động học).
• Rivaroxaban chống chỉ định ở phụ nữ có thai và trong thời gian nuôi con bằng sữa mẹ (xem phần Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai và cho con bú).

Tác dụng không mong muốn (Tác dụng phụ)

Tóm tắt về tính an toàn:

Tính an toàn của rivaroxaban đã được đánh giá trong mười ba nghiên cứu pha III then chốt (xem bảng 1).

Nhìn chung, 69.608 bệnh nhân người lớn trong 19 nghiên cứu pha III và 488 bệnh nhi trong hai nghiên cứu pha II và hai nghiên cứu pha III được cho dùng rivaroxaban.

Bảng 1: Số bệnh nhân được nghiên cứu, tổng liều hằng ngày, thời gian điều trị tối đa ở nghiên cứu lâm sàng pha III cho người lớn và trẻ em

Các tác dụng không mong muốn được báo cáo phổ biến nhất ở những bệnh nhân dùng rivaroxaban là chảy máu (xem Cảnh báo và thận trọng khi dùng thuốc và Mô tả các tác dụng không mong muốn được lựa chọn bên dưới) (Bảng 2). Chảy máu được báo cáo nhiều nhất là chảy máu cam (4,5%) và xuất huyết đường tiêu hóa (3,8%).

Bảng 2: Tỷ lệ biến cố chảy máu* và thiếu máu ở bệnh nhân dùng rivaroxaban trong các nghiên cứu pha III đã hoàn thành ở người lớn và trẻ em

Bảng liệt kê tác dụng không mong muốn

Tần suất các tác dụng không mong muốn được báo cáo với rivaroxaban ở bệnh nhân người lớn và trẻ em được tóm tắt trong Bảng 3 dưới đây được phân loại theo hệ cơ quan và tần suất.

Tần suất được xác định như sau: Rất thường gặp (≥ 1/10); Thường gặp (≥ 1/100 đến < 1/10); Ít gặp (≥ 1/1.000 đến < 1/100); Hiếm gặp (≥ 1/10.000 đến < 1/1.000); Rất hiếm gặp (< 1/10.000); Chưa biết (không thể ước tính từ dữ liệu có sẵn).

Bảng 3: Tất cả các tác dụng không mong muốn được báo cáo ở người lớn trong các nghiên cứu lâm sàng pha III hoặc thông qua việc sử dụng sau khi đưa thuốc ra thị trường* và trong hai nghiên cứu pha II và hai nghiên cứu pha III ở bệnh nhi

Mô tả các phản ứng phụ được lựa chọn:

• Do cơ chế tác dụng dược lý, việc sử dụng rivaroxaban có thể liên quan với tăng nguy cơ chảy máu ẩn hay rõ ràng từ bất kỳ mô hoặc cơ quan nào có thể dẫn đến thiếu máu do xuất huyết. Các dấu hiệu, triệu chứng và mức độ nặng (bao gồm cả tử vong) sẽ thay đổi tùy theo vị trí và mức độ hay phạm vi chảy máu và/ hoặc thiếu máu (xem Quá liều và cách xử trí “Xử trí chảy máu”). Trong các nghiên cứu lâm sàng, chảy máu niêm mạc (chảy máu cam, lợi, tiêu hóa, niệu sinh dục, bao gồm cả xuất huyết âm đạo bất thường và tăng lượng máu kinh nguyệt) vàà thiếu máu thường gặp hơn trong khi điều trị với rivaroxaban lâu dài so với điều trị với VKA. Vì vậy, ngoài việc giám sát lâm sàng thích hợp, xét nghiệm hemoglobin/ hematocrit có thế có giá trị trong việc phát hiện chảy máu ẩn. Nguy cơ chảy máu có thể tăng lên trong các nhóm bệnh nhân nhất định, ví dụ những bệnh nhân tăng huyết áp động mạch nặng không kiểm soát được và/hoặc đi kèm với với điều trị ảnh hưởng đến cầm máu (xem Cảnh báo và thận trọng khi dùng thuốc “Nguy cơ xuất huyết”). Máu kinh nguyệt có thể ra nhiều và/ hoặc kéo dài. Biến chứng xuất huyết có thể thể hiện qua các triệu chứng như yếu ớt, xanh xao, chóng mặt, đau đầu hoặc chỗ sưng lên không giải thích được, khó thở và sốc không giải thích được. Trong một số trường hợp, do hậu quả của thiếu máu, đã thấy các triệu chứng của thiếu máu cục bộ tim như đau ngực hoặc đau thắt ngực.
• Các biến chứng thứ cấp được biết đến do chảy máu nghiêm trọng là hội chứng khoang và suy thận do giảm tưới máu đã được báo cáo đối với rivaroxaban. Vì vậy, khả năng xuất huyết cần được xem xét đến trong việc đánh giá tình trạng của bất kỳ bệnh nhân nào cần dùng thuốc kháng đông.

Trẻ em và thanh thiếu niên:

Điều trị VTE và phòng ngừa tái phát VTE:

• Việc đánh giá tính an toàn ở trẻ em và thanh thiếu niên dựa trên dữ liệu an toàn từ hai nghiên cứu pha II và một nghiên cứu pha III có có đối chứng, nhãn mở ở bệnh nhi dưới 18 tuổi. Các chỉ số về tính an toàn nhìn chung tương tự giữa rivaroxaban và thuốc so sánh ở các nhóm tuổi khác nhau. Nhìn chung, dữ liệu an toàn ở 412 trẻ em và thanh thiếu niên được điều trị bằng rivaroxaban tương tự như ở người lớn và nhất quán giữa các nhóm tuổi, mặc dù việc đánh giá bị hạn chế bởi số lượng bệnh nhân thấp.
• Ở bệnh nhi, đau đầu (rất thường gặp, 16,7%), sốt (rất thường gặp, 11,7%), chảy máu cam (rất thường gặp, 11,2%), nôn (rất thường gặp, 10,7%), nhịp tim nhanh (thường gặp, 1,5%), tăng bilirubin (thường gặp, 1,5%) và tăng bilirubin liên hợp (ít gặp, 0,7%) được báo cáo thường xuyên hơn so với người lớn. Chứng rong kinh ở 6,6% (thường gặp) thanh thiếu niên nữ sau khi có kinh. Giảm tiểu cầu được ghi nhận trong kinh nghiệm hậu mãi ở người lớn và thường gặp (4,6%) trong các nghiên cứu lâm sàng ở trẻ em. Các phản ứng không mong muốn của thuốc ở bệnh nhi chủ yếu ở mức độ nhẹ đến trung bình.

Thông báo ngay cho bác sĩ hoặc dược sĩ những phản ứng có hại gặp phải khi sử dụng thuốc.

Tương tác với các thuốc khác

Không khuyến cáo dùng rivaroxaban cho các bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng nấm nhóm azole tác dụng toàn thân (ketoconazole, itraconazole, voriconazole và posaconazole) hoặc các thuốc chống HIV ức chế protease (ritonavir). Các thuốc này ức chế mạnh cả CYP3A4 và P-gp, do đó có thể làm tăng nồng độ rivaroxaban trong huyết tương (trung bình cao gấp khoảng 2,6 lần) tới mức có thể gây tăng nguy cơ chảy máu. Không có dữ liệu lâm sàng ở trẻ em đang được điều trị với các chất ức chế mạnh cả CYP3A4 và P-gp tác dụng toàn thân (xem phần Tương tác, tương kỵ của thuốc).

Cần thận trọng nếu bệnh nhân được điều trị đồng thời với các thuốc ảnh hưởng đến quá trình cầm máu như các thuốc chống viêm không steroid (NSAID), acid acetylsalicylic và thuốc ức chế kết tập tiểu cầu hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin norepinephrine (SNRI). Đối với những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh viêm loét đường tiêu hóa, có thể cân nhắc điều trị dự phòng thích hợp (xem Tương tác, tương kỵ của thuốc).

Yếu tố nguy cơ chảy máu khác:

Cũng giống như các thuốc chống huyết khối khác, rivaroxaban không được khuyến cáo ở bệnh nhân có tăng các nguy cơ chảy máu như:

• Rối loạn chảy máu bẩm sinh hoặc mắc phải
• Tăng huyết áp động mạch nghiêm trọng không kiểm soát được
• Bệnh loét đường tiêu hoá đang tiến triển có khả năng dẫn đến biến chứng chảy máu (bệnh viêm ruột, viêm thực quản, viêm dạ dày và bệnh trào ngược dạ dày thực quản)
• Bệnh võng mạc mạch máu
• Giãn phế quản hoặc tiền sử xuất huyết phổi

Bệnh nhân ung thư:

• Bệnh nhân mắc bệnh ác tính có thể đồng thời có nguy cơ chảy máu và huyết khối cao hơn. Lợi ích của điều trị chống huyết khối nên được cân nhắc với nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân ung thư tiến triển phụ thuộc vào vị trí khối u, liệu pháp chống ung thư và giai đoạn bệnh. Các khối u nằm trong đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu sinh dục có liên quan đến việc tăng nguy cơ chảy máu trong khi điều trị bằng rivaroxaban.
• Chống chỉ định rivaroxaban ở những bệnh nhân có khối u ác tính có nguy cơ cao chảy máu (xem Chống chỉ định).

Bệnh nhân có van tim nhân tạo:

• Không nên dùng rivaroxaban để phòng ngừa huyết khối ở những bệnh nhân thay van động mạch chủ qua ống thông (TAVR) gần đây. An toàn và hiệu quả của rivaroxaban chưa được nghiên cứu ở những bệnh nhân có van tim nhân tạo, do đó chưa chứng minh được hiệu quả kháng đông của rivaroxaba, nên không khuyến cáo dùng rivaroxaban cho nhóm bệnh nhân này.

Bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid:

• Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC) bao gồm rivaroxaban không được khuyến cáo cho những bệnh nhân có tiền sử huyết khối được chẩn đoán mắc hội chứng kháng phospholipid. Đặc biệt đối với những bệnh nhân có bộ ba dương tính (đối với chất chống đông lupus, kháng thể kháng cardiolipin và kháng thể kháng beta 2-glycoprotein I), điều trị bằng DOAC có thể làm tăng tỷ lệ biến cố huyết khối tái phát so với liệu pháp đối kháng vitamin K.

Bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim được PCI (can thiệp mạch vành qua da) có đặt stent:

• Dữ liệu lâm sàng từ một nghiên cứu can thiệp với mục tiêu chính là đánh giá sự an toàn ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim được PCI có đặt stent. Dữ liệu về hiệu quả trong nhóm đối tượng này còn hạn chế (xem Liều dùng, cách dùng và Đặc tính dược lực học). Không có dữ liệu cho những bệnh nhân này có tiền sử đột quỵ/ cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA).

Bệnh nhân PE không ổn định huyết động hoặc bệnh nhân cần dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc thuyên tắc phổi:

• Rivaroxaban không được khuyến cáo như một liệu pháp thay thế cho heparin không phân đoạn ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi có huyết động không ổn định hoặc cần dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc thuyên tắc phổi vì tính an toàn và hiệu quả của rivaroxaban chưa được thiết lập trong các tình huống lâm sàng này.

Gây tê tủy sống/ ngoài màng cứng hoặc chọc dò tủy sống:

• Khi tiến hành gây tê trục thần kinh (tủy sống/ ngoài màng cứng) hoặc chọc dò tủy sống ở bệnh nhân có sử dụng thuốc chống huyết khối để phòng ngừa biến chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sẽ có nguy cơ bị khối máu tụ ở tủy sống hoặc ngoài màng cứng, dẫn tới chứng liệt kéo dài hoặc vĩnh viễn. Nguy cơ của các biến chứng này có thể tăng lên khi đặt ống thông ngoài màng cứng hoặc sử dụng đồng thời với các thuốc có ảnh hưởng tới sự cầm máu. Nguy cơ cũng tăng lên khi bị chấn thương hoặc chọc dò lặp lại tủy sống/ ngoài màng cứng. Bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên về những dấu hiệu và triệu chứng suy giảm thần kinh (như tê chân hoặc yếu chân, rối loạn chức năng bàng quang và đại tràng). Nếu có suy giảm thần kinh, cần chẩn đoán ngay và điều trị kịp thời. Bác sĩ cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ trước khi can thiệp trục thần kinh ở bệnh nhân có dùng thuốc chống đông hoặc phải dùng thuốc chống đông để phòng ngừa huyết khối. Không có dữ liệu lâm sàng về việc sử dụng rivaroxaban 20 mg trong những tình huống này.
• Để giảm nguy cơ chảy máu tiềm ẩn liên quan tới việc sử dụng đồng thời của rivaroxaban và gây tê trục thần kinh (tủy sống/ ngoài màng cứng) hoặc chọc dò tủy sống, cần xem xét dược động học của rivaroxaban. Đặt hoặc rút ống thông ngoài màng cứng hoặc chọc dò tủy sống được thực hiện tốt nhất khi tác dụng kháng đông của rivaroxaban được ước tính là thấp. Tuy nhiên, không biết được thời gian chính xác để đạt được mộttác dụng kháng đông đủ thấp ở mỗi bệnh nhân và cần được cân nhắc với mức độ khẩn cấp của một quy trình chẩn đoán.
• Để rút ống thông ngoài màng cứng, cần dựa trên các đặc điểm dược động học ở thời gian ít nhất gấp 2 lần thời gian bán thải, tức là ít nhất 18 giờ ở bệnh nhân người lớn còn trẻ tuổi và 26 giờ ở bệnh nhân cao tuổi kể từ lần cuối cùng dùng rivaroxaban (xem Đặc tính dược động học). Nên sử dụng liều rivaroxaban tiếp theo sớm nhất là 6 giờ sau khi rút ống thông.
• Nếu xảy ra tổn thương do chọc dò, cần trì hoãn việc sử dụng rivaroxaban tới 24 giờ.
• Không có dữ liệu về thời điểm đặt hoặc rút ống thông trục thần kinh ở trẻ em đang dùng rivaroxaban. Trong những trường hợp này, nên ngừng rivaroxaban và cân nhắc sử dụng thuốc chống đông đường tiêm tác dụng ngắn.

Liều khuyến cáo trước và sau thủ thuật xâm lấn và phẫu thuật:

• Nếu có chỉ định thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật, cần ngừng rivaroxaban 20 mg trước can thiệp ít nhất 24 giờ nếu có thể và cần dựa trên quyết định lâm sàng của bác sĩ.
• Nếu không thể trì hoãn thủ thuật, cần đánh giá nguy cơ tăng chảy máu so với mức độ khẩn cấp của can thiệp.
• Sau thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật, cần tiếp tục dùng lại rivaroxaban càng sớm càng tốt khi tình trạng lâm sàng cho phép và khi bác sĩ điều trị xác định đáp ứng được cầm máu (xem Đặc tính dược động học).

Người cao tuổi:

• Nguy cơ xuất huyết có thế tăng theo độ tuổi. (xem Đặc tính dược động học).

Phản ứng trên da:

• Các phản ứng da nghiêm trọng, bao gồm hội chứng Stevens-Johnson/ hoại tử biểu bì nhiễm độc và hội chứng DRESS, đã được báo cáo trong quá trình giám sát sau khi lưu hành thuốc liên quan đến việc sử dụng rivaroxaban (xem Tác dụng không mong muốn của thuốc). Bệnh nhân có nguy cơ cao nhất đối với những phản ứng này trong giai đoạn sớm của quá trình điều trị: phần lớn các phản ứng xảy ra trong những tuần đầu điều trị. Nên ngưng sử dụng rivaroxaban khi xuất hiện phát ban da nghiêm trọng lần đầu (như phát ban nhanh, lan rộng, và/hoặc phồng rộp), hoặc bất kỳ dấu hiệu nào khác của quá mẫn cùng với tổn thương niêm mạc.

Thông tin về các tá dược:

• Sản phẩm có chứa lactose. Bệnh nhân có vấn đề di truyền hiếm gặp về không dung nạp galactose, thiếu hụt lactase toàn phần hoặc kém hấp thu glucose-galactose không nên dùng thuốc này.
• Sản phẩm chứa ít hơn 1 mmol natri (23 mg) mỗi liều và cơ bản được coi là không có natri.

Lưu ý khi sử dụng (Cảnh báo và thận trọng)

Khuyến cáo theo dõi lâm sàng trong suốt thời gian điều trị với thuốc chống đông máu.

Nguy cơ xuất huyết:

• Cũng như các thuốc kháng đông khác, những bệnh nhân sử dụng rivaroxaban phải được theo dõi cẩn thận các dấu hiệu chảy máu. Khuyến cáo nên sử dụng thận trọng trong những trường hợp có tăng nguy cơ xuất huyết. Ngưng dùng rivaroxaban nếu có xuất huyết xảy ra (xem phần Quá liều và cách xử trí).
• Trong các nghiên cứu lâm sàng, chảy máu niêm mạc (như chảy máu cam, lợi, tiêu hóa, niệu sinh dục, bao gồm cả xuất huyết âm đạo bất thường và tăng lượng máu kinh nguyệt) và thiếu máu thường được thấy nhiều hơn trong thời gian điều trị lâu dài với rivaroxaban so với điều trị với VKA. Vì vậy, ngoài theo dõi lâm sàng đầy đủ, thì các xét nghiệm haemoglobin/haematocrit có thể có giá trị phát hiện chảy máu bị che lấp, và định lượng được mức độ chảy máu quá mức có liên quan về mặt lâm sàng khi được đánh giá phù hợp.
• Vài phân nhóm bệnh nhân, như được trình bày chi tiết dưới đây, có nguy cơ chảy máu gia tăng. Những bệnh nhân này phải được theo dõi cẩn thận các dấu hiệu và triệu chứng của các biến chứng chảy máu và thiếu máu sau khi bắt đầu điều trị (xem phần Tác dụng không mong muốn của thuốc).
• Bất kỳ sự tụt giảm haemoglobin hay huyết áp không giải thích được thì phải tìm kiếm vị trí chảy máu.
• Mặc dù điều trị với rivaroxaban không cần phải theo dõi thường quy sự phơi nhiễm thuốc, nhưng định lượng nồng độ rivaroxaban và yếu tố kháng Xa có thể có ích lợi trong những trường hợp ngoại lệ mà sự am hiểu về phơi nhiễm rivaroxaban có thể giúp cho những quyết định về lâm sàng, ví dụ quá liều và phẫu thuật cấp cứu (xem phần Đặc tính dược lực học và Đặc tính dược động học).

Trẻ em:

• Có dữ liệu hạn chế ở trẻ em bị huyết khối tĩnh mạch não và xoang tĩnh mạch não có nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (xem phần Đặc tính dược lực học). Nguy cơ chảy máu nên được đánh giá cẩn thận trước và trong khi điều trị bằng rivaroxaban.

Suy thận:

• Thận trọng khi sử dụng rivaroxaban cho bệnh nhân suy thận nặng. Nồng độ Rivaroxaban huyết tương có thể tăng lên đáng kể (trung bình gấp 1,6 lần) ở bệnh nhân suy thận nặng độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút, dẫn tới tăng nguy cơ chảy máu. Thận trọng khi sử dụng rivaroxaban cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinin từ 30 – 15 ml/phút. Không khuyến cáo sử dụng rivaroxaban cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 15 ml/phút (xem phần Liều dùng, cách dùng và Đặc tính dược động học).
• Rivaroxaban nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy thận dùng đồng thời với các thuốc khác làm tăng nồng độ rivaroxaban trong huyết tương (xem Tương tác, tương kỵ của thuốc).
• Rivaroxaban không được khuyến cáo ở trẻ em và thanh thiếu niên bị suy thận vừa hoặc nặng (độ lọc cầu thận < 50 ml/phút/1,73m²), vì chưa có dữ liệu lâm sàng.

Phụ nữ mang thai và cho con bú

Phụ nữ mang thai:

• An toàn và hiệu quả của rivaroxaban chưa được thiết lập ở phụ nữ có thai. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy có độc tính trên sinh sản (xem Dữ liệu an toàn tiền lâm sàng). Do nguy cơ chảy máu nội sinh và có bằng chứng rivaroxaban qua được hàng rào nhau thai, chống chỉ định rivaroxaban ở phụ nữ có thai (xem Chống chỉ định).
• Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên tránh thai hiệu quả trong quá trình điều trị với rivaroxaban.

Phụ nữ cho con bú:

• An toàn và hiệu quả của rivaroxaban ở phụ nữ cho con bú chưa được thiết lập. Các dữ liệu ở động vật cho thấy rivaroxaban được bài tiết vào sữa mẹ. Do đó, rivaroxaban chống chỉ định trong thời gian nuôi con bằng sữa mẹ (xem chống chỉ định). Cần cân nhắc để quyết định ngưng cho bú hoặc ngừng thuốc điều trị.

Khả năng sinh sản:

• Không có nghiên cứu để đánh giá ảnh hưởng của rivaroxaban đến khả năng sinh sản ở người. Một nghiên cứu cho thấy rivaroxaban không ảnh hưởng đến khả năng sinh sản ở chuột cống đực và chuột cống cái (xem Dữ liệu an toàn tiền lâm sàng).

Người lái xe và vận hành máy móc

• Rivaroxaban có ảnh hưởng nhỏ đến khả năng lái xe và vận hành máy móc. Các phản ứng bất lợi như ngất (không phổ biến) và chóng mặt (phổ biến) đã được báo cáo (xem Tác dụng không mong muốn của thuốc). Bệnh nhân gặp phải những phản ứng bất lợi này không nên lái xe hoặc vận hành máy móc.

Bảo quản

• Nơi khô ráo, thoáng mát, nhiệt độ dưới 30 độ C.